Niveau scolaire *

3e année

4e année

Forfait *

Lundi midi

Mercredi midi

Vendredi midi

Date *

Date de naissance

MM

DD

YYYY

Grandeur de chandail: *

Taille enfant

M

L

XL

S (adulte)

Reconnaissance de risques *

Je, soussigné, dégage totalement Sphère Basketball, ainsi que son personnel, de toute responsabilité et renonce à toute poursuite ou recours suite aux blessures (et/ou aux soins médicaux, dentaires ou autres qui s’ensuivraient) subies par l’enfant lors de sa participation au midi-basket St-Clément Est. J’autorise le personnel de Sphère Basketball à prendre sans délai les dispositions médicales qui s’imposeraient. J’accepte aussi que toute photo ou image de l’enfant puisse être utilisée dans toute publicité future y compris sur le site web.

Oui